La rinite allergica (RA) è una comune patologia delle alte vie respiratorie che interessa circa il 20-30% della popolazione adulta e sino al 40% della popolazione pediatrica con notevole impatto sulla qualità di vita dei pazienti che ne sono affetti.

L’infiammazione allergica nella rinite è caratterizzata dalla presenza di anticorpi di classe IgE nelle mucose respiratorie del naso ma anche delle vie aeree inferiori e quindi spesso si associa a malattia asmatica.

Un fattore di rischio per lo sviluppo di RA è l’industrializzazione e la vita nei luoghi ad alto tasso di inquinamento dove si assiste ad un’aumentata incidenza di malattie respiratorie ed allergiche.

La rinite allergica colpisce in maniera ubiquitaria tutto il territorio nazionale con ampie variazioni inter territoriali per quanto riguarda i diversi profili pollinici. Tuttavia troviamo un’alta prevalenza di graminacee ed acari della polvere in qualsiasi area geografica del territorio nazionale

La RA può essere classificata in base all’allergene causale in stagionale  o perenne. Allergeni perenni come micofiti (muffe), acari della polvere ed epiteli animali causano sintomi rinitici cronici e persistenti, mentre i più comuni pollini (graminacee, parietaria, Olivo, Cipresso, Betulla) causano rinite o rinocongiuntivite stagionale.

In base alla severità dei sintomi distinguiamo la RA in lieve o moderata-grave.

La terapia farmacologica nella RA viene pertanto impostata in base alla durata e gravità dei sintomi del paziente, prendendo anche in considerazione la presenza di comorbilità, l’efficacia, aderenza e risposta clinica del paziente.

Il trattamento della RA consiste nell’utilizzo di farmaci sintomatici come antistaminici orali o intranasali, corticosteroidi intranasali da soli o in associazione con antiistaminici (questi ultimi da utilizzare nei casi di maggiore gravità).

Tuttavia, l’unica terapia in grado di modificare la storia naturale della RA e migliorare la tolleranza verso l’allergene è proprio l’Immunoterapia allergene-specifica (ITS).

Questa non rappresenta una terapia alternativa ai farmaci, ma un trattamento finalizzato a migliorare i sintomi del paziente causati dall’allergene e la sua qualità di vita. L’ITS infatti ha un meccanismo d’azione differente dal farmaco agendo a livello del sistemo immunitario modificando ciò che sta alla base della comparsa della reazione allergica.

Le basi dell’immunoterapia fondano le proprie radici agli inizi del XX secolo, quando Leonard Noon riuscì a dimostrare che l’iniezione di un estratto di graminacee riusciva a ridurre i sintomi dell’allergia da graminacee. Tutto ciò avveniva prima ancora della scoperta dei meccanismi immunologici alla base della RA e della scoperta degli anticorpi responsabili di questa patologia, ovvero le IgE specifiche.

Numerose evidenze sono a supporto dell’utilizzo dell’ITS per la riduzione dei sintomi e dell’impiego di farmaci sintomatici nella RA.

L’ITS effettuata nelle prime fasi della patologia allergica è in grado di prevenire la progressione della RA verso l’asma specialmente nelle fasce più giovani della popolazione, riducendo l’utilizzo di farmaci per il controllo di asma e rinite, migliorando il controllo dell’asma  e l’incidenza di riacutizzazioni.

Per la prescrizione dell’ITS è necessario valutare se i sintomi di rinite siano effettivamente legati ad un’allergia e per farlo ci si avvale dei test cutanei (prick test) o sierologici (dosaggio IgE specifiche/ricombinanti) per individuare correttamente l’allergene causale.

Alcuni pazienti possono risultare polisensibilizzati a più allergeni che non necessariamente risultano essere clinicamente rilevanti. Pertanto nella prescrizione dell’ITS si deve tener conto solo degli allergeni che risultano avere un ruolo sui sintomi del paziente. Nonostante vi sia disponibilità di miscele di allergeni per ITS è dimostrato che l’utilizzo di più estratti monoallergenici  risulta essere più efficace.

Nei soggetti polisensibilizzati inoltre, l’utilizzo della diagnostica molecolare con proteine allergeniche purificate o ricombinanti è uno strumento fondamentale che consente di distinguere le sensibilizzazioni genuine rispetto a quelle dovute a cross-reattività.

La prescrizione di ITS si deve basare anche sulla severità dei sintomi, sulla risposta o meno alla terapia farmacologica oltre che sulla disponibilità di estratti terapeutici di comprovata efficacia. E’ infatti documentata, ad esempio, una maggiore efficacia dell’ITS per graminacee e acari  rispetto ad altri allergeni.

La terapia nel caso di allergeni stagionali può essere effettuata tutto l’anno o solo prima e durante la stagione (pre-costagionale), mentre nel caso di allergeni perenni, come gli acari della polvere, deve essere condotta senza interruzione. (1)

Ci sono tuttavia degli aspetti limitanti di questa terapia, come la lunga durata della stessa, i costi, gli eventi avversi e la scarsa aderenza dei pazienti.

L’ITS, a differenza della terapia farmacologica, non ha un’efficacia immediata ma la sua azione è graduale e persistente nel tempo (anni) dopo la sua sospensione. Generalmente si consiglia al paziente un trattamento che varia dai 3 ai 5 anni.

L’ITS si considera efficace quando comporta una riduzione del consumo di farmaci e dei sintomi. Quindi la valutazione della sua efficacia è essenzialmente clinica.

Dal primo impiego dell’ITS sono stati fatti enormi passi avanti nel migliorare la tollerabilità, l’efficacia e la facilità di utilizzo degli estratti allergenici. Attualmente abbiamo a disposizione due modalità di somministrazione dell’ITS, la via sottocutanea (SCIT) e quella sublinguale (2)

La via di somministrazione sublinguale (SLIT) ha dimostrato un elevato livello di sicurezza, e sebbene entrambe le modalità abbiano dimostrato efficacia sovrapponibile, la via sublinguale è senza dubbio più facile nell’utilizzo e comunque la più utilizzata in Italia.

Per aumentare la tollerabilità degli estratti allergenici abbiamo a disposizione gli allergoidi (formulazioni di proteine) che riducono l’affinità di legame alle IgE con riduzione degli effetti avversi ma comunque in grado di stimolare efficacemente il sistema immunitario. Inoltre l’utilizzo di adiuvanti ha consentito un’ulteriore miglioramento dell’immunogenicità e di  ridurre  la dose di allergene somministrato.

In conclusione l’ITS è una importante arma che ha il soggetto affetto da RA per curare la sua patologia in modo mirato (medicina di precisione) in quanto agisce sull’allergene causa dei suoi disturbi. Affinché sia efficace però bisogna che sia condotta in modi e tempi adeguati ed inoltre utilizzando estratti ben standardizzati e di comprovata efficacia clinica. La ricerca di questi ultimi anni è stata condotta nell’ottica  di fornire prodotti sempre più efficaci e sicuri, con concentrazione di proteine allergeniche nota nei vari estratti e testati su un numero elevato di pazienti. (3)

Al momento sono diversi gli allergeni che vengono utilizzati per le ITS in Italia, tra questi: acari della polvere, graminacee, parietaria, betulle e ambrosia. Per molti allergeni è stato raggiunto un elevato grado di efficacia, sicurezza e standardizzazione del prodotto. Tra questi le ITS in compresse sublinguali per graminacee e quelle per acari, immesse in commercio più di recente, rappresentano delle formulazioni in grado di soddisfare tutti i requisiti citati.

La sfida per il futuro sarà pertanto avere a disposizione un numero  più elevato  estratti allergenici sempre più standardizzati, e con ampi studi clinici a supporto dell’efficacia. Altresì saranno necessari gli studi sui pazienti per identificare marcatori clinici in grado di predire la risposta clinica all’ITS.

 

 

 

 

 

  • 1) EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic rhinoconjunctivitis.Allergy. 2018)
  • 2) Past, present, and future of allergen immunotherapy vaccines Allergy. 2021 Jan; 76(1): 131–149.)
  • 3) Boonpiyathad T, Lao-Araya M, Chiewchalermsri C, Sangkanjanavanich S and Morita H(2021) Allergic Rhinitis: What Do We Know About Allergen-Specific Immunotherapy? Front. Allergy 2:747323.

 

Antongiulio Demonte

Autore: Antongiulio Demonte

Ruolo: Medico Specialista in Allergologia ed Immunologia Clinica Ente Affiliazione: Ospedale G.da Saliceto di Piacenza Ambulatorio di Allergologia Città: Piacenza Aree Di Interesse: Respiratoria, Dermatologica, Allergologica